Jakouille la fripouille

De petits treillis métallique cylindrique ressorts métalliques placés dans les artères pour permettre au sang de circuler, les stents sont devenus un traitement si populaire pour les coronaires obstruées que les Américains vont s’en faire implanter plus d’1,5 millions cette année.
Des études récentes montrent de nouveaux risques liés à leur utilisation et agitent la communauté cardiologique pour des raisons médicales et financières…

Le stent est implanté au cours d’une intervention appelée angioplastie. Cette prothèse est progressivement recouverte par les cellules de l’artère qui, dans certains cas, se développent excessivement, reformant un rétrécissement (phénomène dit de « resténose »). Pour lutter contre ce phénomène, de nouvelles prothèses recouvertes de produits actifs luttant contre ce développement cellulaire ont été inventées, les stents coatés.

Les stents sont un big business, générant $6 milliards de ventes pour leurs fabricants et des milliers de $ d’honoraires pour chaque implantation réalisée par les spécialistes.
Mais maintenant les ventes de stents sont en chute et certains médecins revoient leur confiance en ces dispositifs, poussés par des preuves que les derniers et les plus courants de ces dispositifs (enrobés de médicaments, stents actifs ou coatés), peuvent causer une coagulation du sang, potentiellement fatale, des mois voire des années après leur implantation.
La Food and Drug Administration a annoncé le 20.10.2006 qu’elle tiendrait des auditions, début décembre 2006, pour déterminer si elle devait émettre de nouvelles indications de sécurité pour les stents.

Les nouvelles données indiquent que l’abus de pose de stents conduirait à des milliers de crises cardiaques et de morts chaque année, soit parce que les stents sont employés dans des cas relativement bénin où les médicaments pourraient être prescrits, soit parce que les patients reçoivent des versions coatées là où les dispositifs en métal nu, moins chers, fonctionneraient aussi bien.

Les stents ont permis de sauver d’innombrables vies en prévenant des infarctus imminents ou en ouvrant des artères alors qu’un infarctus est traité. Mais aucun type de stent, indépendamment du mieux-être des patients, n’a démontré, au cours de tests cliniques des améliorations de survie sur le long terme, comparé à d’autres formes de traitement.

La nouvelle documentation ajoute à un long débat sur la trop grande rapidité des médecins à prescrire le stenting, alors que les médicaments fonctionneraient aussi bien pour les patients les moins atteints, ou que les pontages permettraient aux patients les plus atteints de vivre plus longtemps.

Les fabricants de stents et certains médecins argumentent que les risques sont gonflés. De nouvelles interprétations des données de coagulation seront présentées  lors de la Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) Conference, à Washington, D.C., du 22 au 27.10.2006 Washington qui réunit les fabricants et de plus de 10.000 médecins qui implantent les stents.
Ces présentations montreraient que, même si la coagulation ultérieure est plus courante avec les stents coatés qu’avec les stents en métal où les pontages, le taux global de décès et d’attaque cardiaque sont similaires, selon les porte-paroles des fabricants et les organisateurs de la conférence.

Pour les fabricants, la question médicale à d’énormes implications financières.
Les spécialistes du stenting ne sont pas les mêmes médecins qui prescrivent la chirurgie ou un traitement médicamenteux. Ainsi un déclin de l’utilisation des stents aurait un impact direct sur leur gagne-pain.
Déjà certains centres les plus actifs dans l’implantation de stents, comme le Mt. Sinai Medical Center à New York, disent que les rapports sur les risques les ont rendus prudents.

Les stents coatés coûtent en moyenne $2.200 pièce aux USA, près de trois fois le prix de ceux en métal nu. Malgré leur prix, ils ont pris plus de 85% du marché aux USA, depuis leur introduction il y a deux ans. Dans d’autres pays, où les assureurs de la santé ont été plus regardants au prix, les stents coatés ont pénétré le marché plus lentement.
En réduisant les risques de resténoses (reformation du rétrécissement), les stents coatés sont annoncés comme ayant évité à des dizaines de milliers de patients les risques de nouvelles implantations de stents ou de pontage. Mais il faudrait une étude sur plusieurs milliers de patients et au moins cinq ans pour produire des données fiables montrant que ces bénéfices effacent les risques de coagulation maintenant associés aux stents coatés.
Pour l’instant, les données publiées suggèrent que le risque de coagulation est faible, un malade sur 500. Néanmoins, vu le nombre de stents coatés en utilisation, au moins 2.160 décès supplémentaires seraient enregistrés chaque année aux USA, selon l’éditorial publié la semaine dernière dans Cardiosource, le site de l’American College of Cardiology.
Les nouvelles données indiquent que le risque de coagulation ne disparaîtrait jamais, avec les produits coatés, alors qu’il disparaîtrait au bout de quelques mois avec le métal nu.
Le débat sur la sécurité des patients a commencé en mars 2006 suite à un rapport lors d’une réunion de l’American College of Cardiology.

Les médecins ont commencé a réellement y porter attention an août 2006, suite à deux études Européennes présentées à Barcelone, apportant des preuves de risque de coagulation à long terme avec les deux modèles de stents coatés les plus vendus, fabriqués par deux sociétés Américaines, Boston Scientific et Johnson & Johnson.
Boston Scientific, a révélé en septembre avoir rencontré la FDA afin de partager des données indiquant que son stent coaté de marque Taxus Express² montrait des risques plus élevés de coagulation que les stents en métal.
Quand la F.D.A. a interrogé Johnson & Johnson, la compagnie a répondu que contrairement aux etudes Européennes, ils n’avaient trouve aucune preuve de risque plus élevé avec leur produit coaté Cypher.

Les évènements de cet été ont eu un impact immédiat sur la pratique médicale.
Boston Scientific a annoncé des ventes de stents en baisse de 4,8% au 3^e trimestre 2006, et Johnson & Johnson des baisses de 6% aux USA et de 3% en Europe.

Pour les patients recevant des stents coatés, la protection standard contre le risque de coagulation et l’administration à long terme d’aspirine et de Plavix.
Mais, outre les effets secondaires bien connus de ces traitements, les patients pauvres aux USA ne peuvent se payer les médicaments dont la dose quotidienne coûte $4.

Selon le Dr. Sanjay Kaul, co-auteur de l’éditorial de Cardiosource, dont la pratique de cardiologie au Cedars Sinai Medical Center de Angeles compte de nombreux hommes d’affaires, ceux-ci ne veulent pas être ennuyés par des prises de médicaments pour gérer les attaques d’angine de poitrine, les douleurs associées au rétrécissement des coronaires.
Le Dr. Kaul dit que la sur-utilisation des stents reflète une mentalité de réparation rapide chez les patients et les incentives financiers accordées par les laboratoires aux médecins et aux hôpitaux pour l’implantation de stents.

(Source : BARNABY J. FEDER, The NY Times, 21.10.2006)

santé , sciences , technologie , USA , états-unis 
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